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就诊卡申请表
2007年11月14日       点击数：     
 

无 锡 市 人 民 医 院

就诊卡信息登记表

病人姓名：        性别：男□女□ 出生日期   年  月   日

家庭常住地：    市      街道（镇）    小区（村）    号

可联系电话：                              

费用类别：参保 □   老干部 □ 儿童统筹  □锡山惠山参保□  江阴宜兴参保 □ 商业保险 □ 自费□   其它□

填写说明：

1初诊病人必须完整填写本表，复诊者无须填写。

2凭本表在一站式服务中心“就诊卡办理处”办理就诊卡。

3就诊卡自费购买，妥善保管，遗失可补办，补办费用自理。



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